血凝、抗凝和纖溶系統與血栓彈力圖的項目選擇可以參考下圖

【生理性止血】  

三個時相  

局部血管痙攣收縮  

?1. 當血管損傷時，會反射性引起血管收縮

?2. 肌源性因素引起血管收縮

?3. 血小板激活可釋放5-HT，TXA2縮血管物質，引起血管收縮。

血小板血栓形成（初期止血）  

?粘附

?      血管損傷使得血管皮下組織暴露出膠原纖維，血小板有機會與膠原纖維相結合，從而激活血小板。從而促進粘附的發生，這是生理性止血的第一步，可以將血小板錨定在受損傷部位。

?聚集、釋放

?      隨后，通過血小板的聚集和釋放，血小板釋放多種的致聚劑，使更多的血小板聚集在受損部位，從而形成血小板血栓。

纖維蛋白凝塊形成與維持(二期止血）  

?在血管受損同時，激活體內的凝血系統，使得在血漿中原本呈溶解狀態的纖維蛋白原合成不溶性的纖維蛋白（血凝）

止血中的作用  

血管因素  

?血管性血友病因子（vWF）

?      1. 表達并釋放血管性血友病因子（vWF），導致血小板在損傷部位的粘附和聚集

?組織因子FIII（TF）

?      2. 表達并釋放組織因子FIII（TF），啟動外源性凝血。

?因子XII

?      3. 基底膠原暴漏，激活因子XII，啟動內源性凝血

?凝血酶調節蛋白TM

?      4. 表達并釋放凝血酶調節蛋白TM,啟動蛋白質C系統，調節血一氧化氮濃度影響血小板功能，通過表達并釋放內皮素增強血管收縮。

血小板  

?磷脂表面

?      1. 激活的血小板為凝血因子提供磷脂表面，參與內/外性凝血途徑。

?質膜表面

?      2. 血小板質膜表面結合許多凝血因子：a-顆粒釋放凝血因子，促進血凝。

?內收縮蛋白

?      3. 血小板內收縮蛋白，使血塊收縮，擠出血清形成堅實的止血栓，參與二期止血。

?糖蛋白Ib

?      4. 血小板膜糖蛋白Ib作為受體，通過vWF的橋梁作用，使血小板粘附于受損內皮下的膠原纖維，形成血小板血栓，機械性修復受損血管。

?糖蛋白IIb，IIIa

?      5. 血小板膜及糖蛋白IIb，IIIa，通過纖維蛋白原互相連接而致血小板聚集。

?活性物質

?      6. 聚集后的血小板活化，分泌或釋放一系列活性物質，如血栓烷TXA2,血小板第3因子(PF3)。

凝血系統  

?纖維蛋白血栓

?      血管內皮損傷，啟動外源性及內源性凝血途徑，在PF3等的參與下，經過一系列酶解反應形成纖維蛋白血栓。血栓填塞于血管損傷部位，使出血停止。

?凝血酶

?      同時，凝血過程中形成的凝血酶等還具有多種促進血液凝固及止血的重要作用。

【血液凝固】  

凝血因子  

血凝  

?血液凝固其實質是血漿中可溶性的纖維蛋白轉化為不溶性纖維蛋白的過程

?血凝是由一系列凝血因子參與的，復雜的蛋白質酶解過程

?凝血實質是一系列凝血因子相繼酶解激活的級聯放大反應

命名  

?凝血因子是血漿中直接參與血液凝固的物質，統稱為凝血因子。

?按國際命名法羅馬數字編碼的有12種，為凝血因子I-XII。

結構與生物學特點  

?1. 除了Fvi是Ca離子，其余均為蛋白質

?2. 很多因子是絲氨酸蛋白酶，FII，FVII,FX,FXI,FXII和前激肽釋放酶。

?3. 正常情況下以無活性的酶原形式存在。

?4. FII,FVII,FIX,FX在合成過程中，需要維生素K的參與，成為依賴維生素K的凝血因子。

?5. 在這些凝血因子中，FIII,FV,FVIII，高分子激肽原可大大加速凝血速度，稱為輔因子。

?6. 在這些凝血因子中，最不穩定的是FV,FVIII，只存在新鮮血漿中。

三個基本步驟  

凝血酶原酶復合物的形成（FX的活化）  

?內源性凝血途徑

?      所參與的凝血因子全部來源于血液內

?外源性凝血途徑

?      是指所涉及的凝血因子除了來自于血液，還有組織因子III來源于血液外

?      該途徑可被稱為組織因子途徑

凝血酶原FII活化成為凝血酶（FII活化）  

纖維蛋白原FI轉化為纖維蛋白（FI的活化）   

級聯放大反應  

1.正反饋過程  

2.Ca離子參與，促凝作用廣泛  

3.在體內，當組織和器官損傷時，暴露出的組織因子和膠原可分別啟動外源性和內源性凝血途徑  

4.外源性凝血途徑形成的凝血酶量非常少, 但起到了正反饋調節作用，可以激活內源性凝血途徑的因子，從而完成整個凝血過程。  

【抗凝系統】  

定義  

抗凝系統是針對于凝血過程所拮抗的系統。  

抗凝作用  

血管內皮細胞  

?天然屏障

?      完整的內皮細胞構成天然屏障，可以防止凝血因子，血小板與內皮下成分接觸，避免凝血系統的激活和血小板的激活。

?多種生物活性物質

?      1.硫酸乙酰肝素蛋白多糖---與抗凝酶結合滅活多種凝血因子

?      2.凝血酶調節蛋白---通過蛋白質C系統滅活活化的FV，FVIII。

?      3.合成組織因子途徑抑制物，抑制外源性凝血途徑

?      4.分泌的PGI2，NO可以抑制血小板聚集

?      5.合成的組織型纖溶酶原激活物可以激活纖溶系統。

吸附，稀釋和吞噬作用  

?1. 纖維蛋白與凝血酶有高效親和力，在凝血過程中產生的凝血酶，大約85%-90%,都可以被纖維蛋白所吸附，這不僅加速局部凝血反應的進行，還可以避免凝血酶的擴散。

?2. 即便是少量進入血液的活化的凝血因子，可很快被血液稀釋，被血漿中抗凝物質所滅活

?3. 單核--巨噬細胞吞噬

生理性抗凝物質  

?1.內源性凝血的抗凝系統

?      (1)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)

?      由肝臟和血管內皮細胞產生

?      AT-Ⅲ在肝素的介導下可與活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化中心的絲蛋白殘基結合而使其滅活。

?      AT-Ⅲ占血漿抗凝酶活性的70%，其水平降低可發生血栓或彌漫性血管內凝血（DIC）

?      (2）肝素輔因子-Ⅱ，約滅活30%凝血酶

?      (3)凝血酶調節蛋白（throbomodulin TM)

?      (4） 蛋白質C系統：蛋白C（PC）和蛋白S （PS）

?      以酶原形式存在于血漿中

?      可以滅活活化的FIII，FV產生抗凝作用。

?      活化的蛋白質C 還有促進纖溶的作用。

?2.外源性凝血因子的抑制因子

?      組織因子途徑抑制物(TFPI)

?      主要由血管內皮細胞產生

?      是組織因子、-VII因子和X因子的天然抑制物

?      其與活化的FX結合后，再與活化的FVII--組織因子復合物相結合而抑制其活性。

?      其不阻斷組織因子對于外源性凝血途徑的啟動，是體內主要的生理性抗凝物質。

【纖溶系統】  

定義  

纖維蛋白的溶解：纖維蛋白被分解液化的過程，稱為纖維蛋白溶解。  

若纖溶亢進，可因止血栓的提前溶解有再次出血的風險  

若纖溶低下，可能出血血栓栓塞。  

組成  

1. 纖溶酶原  

?正常情況下，血漿中的纖溶酶是以無活性的纖溶酶原形式存在

2. 纖溶酶  

?纖維酶原在激活物的作用下，發生水解，形成有活性的纖溶酶。

?活化的纖溶酶屬于絲氨酸蛋白酶

?作用于纖維蛋白和纖維蛋白原

?纖維蛋白降解產物 (FDP)

?      PL 降解纖維蛋白原產生 X 片段、Y 片段及 D、E 片段；降解纖維蛋白則產生 x'、Y'、D-D、E' 片段。

?      與纖維蛋白單體不同，纖維蛋白裂解產物（FDP）不會相互凝集。

?纖溶酶對于許多凝血因子有降解作用，當纖溶亢進時，會出現出血傾向。

3. 纖溶酶原激活物  

?組織型纖溶酶原激活物t-PA

?      最重要的纖溶酶原激活物，主要由內皮細胞產生

?      在正常情況下，剛分泌出的t-PA激活作用很弱，可是，在纖維蛋白存在的情況下，t-PA活性大大增加，激活的效應也可以增強數千倍，這有助于將纖溶過程限制在血凝塊局部，并局部增強。

?尿激酶型纖溶酶原激活物u-PA

?      腎小管，集合管的上皮細胞產生。

?活化的FXII

?      活化的FXII，激肽釋放酶也可以激活纖溶酶原，也就是說，當FXII啟動內源性凝血途徑時，也啟動激活纖溶酶原，凝血與纖溶同時進行，相互配合，相互平衡。

4. 纖溶酶原抑制物  

?纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）

?      主要由血管內皮細胞產生，通過與t-PA,u-PA結合，使兩者滅活。

?α2 抗纖溶酶 (α2-AP)

?      a2-抗纖溶酶主要由肝臟產生，通過與纖溶酶結合，抑制纖溶酶活性。

?α2-巨球蛋白

?      抑制纖溶酶，也可抑制凝血酶、激肽釋放酶等。

?C1 抑制物（補體 C1 抑制物）

?      抑制激肽釋放酶和 XIIa 對纖溶酶的激活。

【血栓彈力圖】   

定義  

血栓彈力圖是在體外模擬人體體內血液凝固動態變化（包括纖維蛋白的形成速度、溶解狀態和凝狀的堅固性、彈力度)的一種檢測手段。  

血栓彈力圖是通過血栓彈力儀描繪出的特殊圖形。  

TEG圖形完整的描繪了從凝血到纖溶的整個過程，它是以時間為橫坐標，振幅為縱坐標的圖形  

物理學原理  

將盛血杯安置在能以 4°45' 角度來回轉動的反應池上，杯壁與圓柱體中間盛放血液。  

當加入鈣和高嶺土等激活劑時，血液開始凝固，杯與圓柱體之間因纖維蛋白黏附性而產生阻力，杯的轉動帶動圓柱體同時運動，隨著纖維蛋白的增加阻力也不斷增大，杯帶動圓柱體的運動也隨之變化，圓柱體運動切割磁力線產生電流，電流轉換為數字信號，此信號通過傳感器收集并描繪形成特有的血栓彈力圖。  

檢測類型  

普通血栓彈力圖檢測(高嶺土)  

快速血栓彈力圖檢測(高嶺土+組織因子)  

肝素酶對比檢測（高嶺土+肝素酶）  

血小板圖檢測(AA、ADP、AA+ADP)  

TEG主要參數  

（1） 凝血反應時間（R，reaction time）  

表示被檢樣品中尚無纖維蛋白形成  

指凝血系統啟動到纖維蛋白凝塊開始形成的時間，反映了凝血因子的綜合作用。  

很大程度上反映了凝血因子的儲備，類似于凝血常規中的凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間。  

若R值延長，提示凝血因子缺乏或者受抗凝劑的影響，呈低凝狀態，出血風險大，相反則提示凝血因子活性增強，呈高凝狀態，血栓形成風險大。  

參考范圍為5～10分鐘  

（2） 血液凝固時間（K）  

表示被檢樣品中開始形成纖維蛋白，具有一定的堅固性；  

凝血開始至TEG描記圖振幅達20mm所需的時間。  

參考范圍為1～3分鐘   

（3） 凝固角（α）  

表示血栓的彈性的大小  

血凝塊形成點到曲線最大弧度作水平線和切線的夾角，與K值共同反映纖維蛋白水平和部分血小板的功能。  

若K值延長、α角縮小，提示纖維蛋白水平或功能低下，可補充冷沉淀糾正；  

相反則提示纖維蛋白水平或功能增強，需行降纖治療。  

參考范圍為53°～72°  

（4） 最大振幅（MA）  

表示血栓形成的最大幅度  

血凝塊的最大強度或硬度，主要反映血小板的數量及功能。  

若MA值增大，提示血小板活性增高，相反則提示血小板活性低下，如有出血，可補充血小板糾正。  

參考范圍為50～70mm  

（5） MA后30min血凝塊減少速率(LY30)  

表示凝固時間至最大振幅的時間。血栓彈力圖均用血栓彈力圖儀進行檢測。  

指MA確定后30min內血塊消融的比例，反映纖溶狀態。若LY30增大，提示纖溶亢進。  

參考范圍為0～75%  

（6）EPL 值  

預測在 MA 值確定后 30 min 內，血塊將要溶解的百分比（%），作用同 LY30。EPL=（MA-A30）/MA×100%，EPL > 15%，提示纖溶亢進。  

參考區間：0% ~ 15%。  

（7） 綜合凝血指數(CI)  

是由R、K、α角及MA結合推算出，反映凝血的綜合狀態。CI＞3提示高凝，CI＜-3提示低凝。  

參考范圍為-3～3  

TEG的臨床應用  

監測凝血功能  

查找出血原因  

評估凝血全貌，判斷凝血狀態（低凝、高凝、正常）  

指導成分輸血  

鑒別輸注血液的不同成分  

出血原因分析，指導成分輸血根據出血原因，明確需要輸血成分，缺什么，補什么。* R時間延長-補充血漿；* K時間延長、Angle角降低-補充冷沉淀（纖維蛋白原）；* MA值降低-補充血小板；* LY30/EPL升高-抗纖溶。  

判斷肝素的效果  

指導抗血栓治療  

評估血栓風險。TEG檢測的MA值與術后血栓并發癥密切相關。  

評估抗血小板藥物治療效果  

監測抗凝、抗血小板治療的效果  

觀察抗凝藥物療效，通過普通TEG前后對比評價抗凝（肝素、低分子肝素、華法林、新型抗凝藥）療效。  

評估AA及ADP途徑抗血小板藥物藥效。  

診斷纖溶亢進  

提供DIC分期依據  

協助診斷DIC。TEG能夠對DIC進行分期（高凝期、低凝期、纖溶亢進期），協助診斷治療。 

影響血栓彈力圖的因素  

血液標本  

紅細胞的聚集狀態  

紅細胞的剛性  

血凝的速度  

纖維蛋白溶解系統活性的高低等  

操作過程  

人為的操作誤差；  

血樣的保存方式  

全血激活時間的把控；  

檢測樣本的復溫溫度  

?目前的血栓彈力圖實驗通過儀器是對反應杯進行預熱平衡至37℃的方法來模擬體內的溫度環境。然而對于血樣的預處理、激活過程一般都發生在室溫環境（25℃）下（或因地域的不同，室內溫度不一致）。

?在實驗過程中，25℃的血樣一經注入反應杯，凝血級聯反應已經開始。25℃樣本需吸收足夠熱量才能達到所需的37℃條件，而樣本吸收熱量的時間亦計算在血栓彈力圖實驗的R時間內，這會在一定程度下對血栓彈力圖最終的實驗結果產生影響。

TEG的局限性  

1） 監測中的溫度必須在37℃。  

2） 正常值范圍較大。  

3） 在用于藥物療效評價時容易受到肝藥酶P450系統的影響。  

4） 無法監測到血小板和血管內皮所導致的凝血功能障礙。

【參考文獻】 

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[4] 點我關注??. 一文讀懂 | TEG血栓彈力圖的各項指標及臨床意義[EB/OL]//微信公眾平臺. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3NDEwMDYzOA==&mid=2649838218&idx=1&sn=a51eb895bf3a806a708c777619c82207&chksm=f31cca7bc46b436d4c05cadd7a791c44395c2f592b02dbacaee8b4fe8c343f2294e57361664f#rd.

[5] 寧靜致遠. 「3 步走」方法，教你輕松掌握血栓彈力圖！[EB/OL]//微信公眾平臺. [2023-06-04].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5ODk1NjQwMg==&mid=2656093680&idx=1&sn=c8fb2fd047ea892b873f0b44bd5428dd&chksm=8b2dc0edbc5a49fb26feb516c589753f0e3750b9f44881f5808ee04970c1cb95287bdfa2ffd7#rd.